키워드: 병원비 환급, 본인부담상한제 신청, 본인부담상한제 조회, The건강보험
- 지급 시작: 2025년 8월 28일부터 2024년 진료분 초과금 지급 절차 개시
- 지급 규모: 총 2조 7,920억 원, 대상자 213만 5,776명, 1인당 평균 약 131만 원
- 상한액(2024 기준): 소득수준별 87만 ~ 1,050만 원 구간
- 신청 경로: 공단 누리집(NHIS), The건강보험 앱, 고객센터 1577-1000, 지사 방문
1) 본인부담상한제란?
1년 동안 건강보험이 적용되는 의료비(급여)로 내가 낸 본인부담금 총액이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 넘으면, 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다. 과도한 병원비로부터 가계 부담을 줄여주는 안전장치예요.
| 연평균 건강보험료 분위 | 2025년도 본인부담상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 (소득 하위 10%) | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 (소득 하위 11~30%) | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 (소득 하위 31~50%) | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 (소득 하위 51~70%) | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 (소득 하위 71~80%) | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 (소득 하위 81~90%) | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 (소득 하위 91% 이상) | 826만 원 | 1,074만 원 |
2) 급여 vs 비급여, 무엇이 환급 대상?
환급 포함 (O): 급여 본인부담금
- 건강보험 적용되는 진찰·검사·입원·처치 등
- 약국에서의 급여 약제비 본인부담
환급 제외 (X): 비급여·선별급여 일부
- MRI·초음파 등 비급여 항목
- 상급병실차액, 예방접종, 미용·성형 등
Tip. 병원·약국 영수증에서 ‘급여 본인부담금’ 합계를 따로 기록해 두면 연말 정산이 쉬워집니다.
3) 얼마나 돌려받을까? (핵심 수치·계산법)
- 2025년 8월 28일부터 2024년 진료분에 대한 초과금 지급 절차가 시작되었습니다.
- 올해 지급 규모는 2조 7,920억 원, 대상자 213만 5,776명, 1인당 평균 약 131만 원입니다.
- 2024년 개인별 상한액은 소득수준별 87만 ~ 1,050만 원 범위입니다.
계산 공식
환급금 = (연간 급여 본인부담금 합계) − (개인별 상한액)
※ 비급여·선별급여 일부 제외
환급금 = (연간 급여 본인부담금 합계) − (개인별 상한액)
※ 비급여·선별급여 일부 제외
예시 — 연간 급여 본인부담금이 300만 원이고, 내 상한액이 100만 원이면 200만 원 환급.
4) 본인부담상한제 조회·신청 방법 (가장 빠른 순서)
- The건강보험 앱 로그인 → 환급/미지급금 조회·신청 메뉴 확인
- 공단 누리집(NHIS) → 민원 → 미지급금 통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금
- 전화 1577-1000 또는 지사 방문 (신분증·계좌 준비)
자동지급: 사전 지급동의계좌 등록자는 별도 신청 없이 자동 입금됩니다.
사전급여: 동일 요양기관에서 상한액을 넘기는 경우 의료기관에 직접 지급되기도 합니다.
5) 자주 묻는 질문 & 주의사항
Q1. 안내문을 못 받았어요. 그래도 신청되나요?
네. 안내문이 없어도 누리집/앱/전화/방문으로 직접 조회·신청 가능합니다.
Q2. 신청 기한이 있나요?
지급신청서를 받은 날부터 3년 이내 신청해야 합니다. 기간 내에 꼭 진행하세요.
Q3. 실손의료보험(실비)과 관계는?
두 제도는 별개입니다. 일반적으로 본인부담상한제 먼저 적용 후, 남은 금액을 실손에 청구합니다. 이미 실손으로 받은 금액은 중복 환급이 제한될 수 있어 이중청구에 주의하세요.
Q4. 어떤 비용이 환급 대상인가요?
급여 본인부담금만 포함됩니다. 비급여(예: 선택검사, 상급병실 차액 등)·선별급여 일부는 제외됩니다.
부모님·가족 계정도 꼭 확인해 보세요. 실제로 환급 대상자의 다수가 소득 하위 50%와 고령층입니다.
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